Nro. Registro :
Paciente:
Historico Paciente / Familiar:
1. Onde dói?
2. Como começou? (súbito ou progressivo)
3. Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)
4. Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial)
5. Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)
6. É uma dor que se espalha ou não?
7.Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).
8. A dor impede a realização de alguma tarefa?
9. Em que hora do dia ela é mais forte?
10. Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?
11. E que piora?
12. A dor é acompanhada de mais algum sintoma?